사회보험 (2) : 국민건강보험 꼭 알아야 한다

국민건강보험은 무엇인가요???

우리나라 건강보험제도의 역사는 다음과 같다. 1963년 12월 「의료보험법」이 제정되었다. 하지만 강제 적용이 아니라 임의 적용이었기 때문에 큰 성과가 없었다. 1976년 법을 개정하고 강제가입 원칙으로 바뀌었다. 이때부터 본격적인 의료보험이 시행되었다고 할 수 있다. 의료보험은 적용 대상이 확대해서 1989년에 전 국민 의료보험 시대가 되었다. 이를 토대로 1999년 「국민건강보험법」으로 통합 제정되었다. 국민건강보험은 지역가입자와 직장가입자로 나뉜다. 직장가입자는 모든 사업장에 고용된 근로자 및 사용자, 공무원, 교직원이 있다. 지역가입자는 직장가입자와 피부양자를 제외한 사람이다. 주로 영세 자영업자와 농어민이 있다. 

 

국민건강보험의 종류는 다양하다

국민건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진을 목적으로 한다. 국민의 보건 향상과 사회보장 증진에 이바지하는 사회보장 제도이다. 모든 사람이 건강보험에 강제로 가입하기 때문에 보편주의적 제도이며 수평적인 소득 재분배 기능을 한다. 국민건강보험의 급여는 현물(의료 서비스)로 제공되는 요양급여와 건강검진이 있다. 요양기관이나 병원에서 본인이 직접 받는 의료서비스를 말한다. 요양급여는 가입자 및 피부양자에게 의료서비스를 제공하는 것을 말한다. 만약 대상자가 거동이 불편할 경우에는 방문요양 급여도 가능하다. 요양급여를 받는 사람은 그 비용의 일부를 본인이 부담한다. 본인 부담 상한 제도가 있어서 본인 부담금의 초과분은 일부 환급이 가능하다. 건강검진은 2년 1회 이상을 기본으로 무료로 실시한다. 직장가입자는 비사무직은 1년에 1회, 사무직은 2년 1회 건강검진을 받을 수 있다. 지역가입자는 세대주 및 만 20세 이상 세대원을 대상으로 2년에 1회 건강검진을 받을 수 있다. 현금 급여는 요양비가 있다. 가입자 및 피부양자가 건강보험공단에 신청해야 가능하다. 건강보험의 급여는 장기 해외 체류, 군 복무, 교도소 수용인 상태에서는 받을 수 없다. 

 

국민건강보험 어디에서 담당하나요??

국민건강보험의 관리와 운영은 네 곳에서 한다. 첫 번째, 보건복지부이다. 보건복지부에서는 건강보험제도와 관련된 정책을 결정한다. 총책임자라고 할 수 있다. 보험료율과 보험료 부과 기준을 정한다. 요양급여의 범위를 결정한다. 관리 운영 주체인 국민건강보험공단의 예산과 규정을 승인한다. 새로운 의료기술을 평가하거나 급여의 기준을 결정하기도 한다. 또 약제, 치료재료의 상한 금액을 결정한다. 두 번째, 국민건강보험공단이다. 보험공단에서는 보험자를 관리한다. 가입자와 피부양자의 자격을 관리한다. 보험료를 부과하고 징수한다. 보험급여를 관리하고 지급한다. 의료시설을 운영하기도 한다. 건강보험에 관한 예방사업을 진행하고 교육을 진행하는 업무를 담당한다. 세 번째, 건강보험심사평가원이다. 보험의 심사와 평가를 진행하는 전문기관이다. 요양급여를 심사하고, 요양급여가 적정한지 평가한다. 심사 기준과 평가 기준을 개발한다. 네 번째, 건강보험 정책심의위원회다. 보건복지부 장관 소속이다. 국민건강보험 종합계획을 연도별로 수립하고 시행한다. 건강보험에 관한 주요 사항을 심의하고 의결하는 기관이다.

 

국민건강보험의 수가제가 무엇인가요??

 

현재 건강보험제도에서는 행위별 수가제를 기본으로 포괄수가제를 병행하고 있다. 수가제란 의료공급자의 의료서비스 비용을 보험공단 또는 국가가 지급하는 방식을 말한다. 즉, 우리가 병원에 가서 치료받고 내는 비용의 일부를 보험공단과 정부가 일부 지원해주는 것이다. 지불 방식에는 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 일괄 계약제가 있다. 행위별 수가제는 의료공급자의 서비스 행위를 하나씩 전부 따져 환산하는 방식이다. fee-for-service라고도 하며 가장 시장 지향적인 수가제 방식이다. 진료비 지불 방식 중에서 가장 비용절감 효과가 낮고, 관리비용이 많이 든다. 포괄수가제는 여러 의료행위를 묶어서 가격을 매기는 방식이다. 진료비 절감 효과가 높다. 건강보험 혜택 범위가 확대되어 환자의 부담이 줄어든다. 그러나 새로운 의료기술이나 새로운 의약품의 적용에는 적합하지 않다. 인두제는 의사가 담당하는 환자 수에 비례하여 일정 금액을 지급하는 방식이다. 주로 주치의 등록제도를 실시하는 국가에서 채택하고 있다. 일괄 계약제는 보험자와 의료기관이 일정 기준에 따라 진료비 총액을 협상하여 일괄 지급하는 방식이다.